上海市第二類醫療器械經營備案申請表下載

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上海市第二類醫療器械經營企業

備案申請表

企業名稱：                 

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聯系手機：                               

填 表 說 明

一、本表按照實際內容填寫，不涉及的可缺項（表格中填寫“無”）。其中，企業名稱、統一社會信用代碼（營業執照注冊號）、營業執照類型、住所、法定代表人、注冊資本、成立日期、營業期限等按照營業執照內容填寫。

二、經營場所和庫房地址書寫規范：區縣+街道+門牌號。

三、分支機構“住所”填寫總部住所，分支機構“法定代表人”填寫總部法定代表人。

四、經營范圍按照許可平臺提供的范圍勾選。

五、本表經營方式指批發、零售、批零兼營。

六、本表應使用A4紙打印，不得手寫。

七、本表所列各項內容填寫不下時均可另附頁。

資料要求：

1. 申請材料應完整、清晰，準確、涂改處應蓋章或簽名，要求簽字的須簽字，加蓋企業公章，使用A4紙打印或復印，按照申請材料順序裝訂成冊；

2. 凡申請材料需提交復印件的，申請人須在復印件上簽字確認（此件同原件），注明日期，加蓋企業公章；

3.申報資料應當使用中文，根據外文資料翻譯的申報資料，應當同時提供原文。

其他：系統沒有自動套打的字段，請手工填寫空格。

第二類醫療器械經營備案表

經營質量管理制度、工作程序（僅體外診斷試劑批發企業）等文件目錄（參照GSP要求）

申請承諾書

                           ：

根據《中華人民共和國行政許可法》第三十一條規定，我（單位）提交的 xxxxx              的申請材料和反映的的情況是真實的，并承諾對申請材料實質內容的真實性負責。

申請人（單位）

（簽字或蓋章）：            

授 權 委 托 書

                     ：

現委托以下人員作為我方             行政許可申請一事的代理人，代理我（單位）辦理               ：

1、姓名：       性別：    身份證號碼：                    

工作單位：                                             

職務：                      電話：                     

委托權限：

□代為提出、變更、放棄行政許可申請；

□接收詢問，行使陳述申辯權利；

□要求和參加聽證；

□提交和接收法律文書。

代理期限：□自許可提出申請日起至    年  月  日

          □自許可提出申請日起至此次許可決定作出之日止

2、姓名：       性別：    身份證號碼：                    

工作單位：                                             

職務：                     電話：                      

委托權限：

□代為提出、變更、放棄行政許可申請；

□接收詢問，行使陳述申辯權利；

□要求和參加聽證；

□提交和接收法律文書。

代理期限：□自許可提出申請日起至    年  月  日

          □自許可提出申請日起至此次許可決定作出之日止

                                      委  托  人：

法定代表人：

附：委托人及被委托人身份證復印件(正反面)

上海二類醫療器械經營備案申請表